En la relación del paciente con el medio hospitalario, existen riesgos que pueden convertirse en eventos adversos para la salud del paciente si es que no se gestionan de forma adecuada, afectando de esta manera la calidad de atención en los servicios de salud.
Cuando se produce un evento adversos no debemos de adoptar una actitud punitiva, si no de estudiar las causas que han permitido su ocurrencia, para realizar un análisis sistemático y evitar o prevenir para que no se repita.
Hay estudios realizados respecto al tema uno de ellos es el de ENEAS, estudio realizado en España durante al año 2005, se estudiaron los eventos adversos relacionados con el proceso de hospitalización en 24 centros con resultados importantes como son que el 9,3 % de los pacientes hospitalizados sufren eventos adversos ligados a los cuidados sanitarios, lo que trae en un 31,4% el incremento de la estancia hospitalaria, en un 66,3% pruebas complementarias adicionales, en un 66,9% tratamientos adicionales, en un 24,4% reingresos y que el 17,7% de los pacientes acumulò mas de un error.
Estos resultados nos llaman a la reflexión, lo que permite afirmar que el error en los sistemas sanitarios existe, por lo que debemos de actuar en procesos de seguridad y prevención.
El error se produce porque se dan una serie de factores, los que son analizados con el modelo de Reason (queso suizo), donde se analizan los filtros o defensas del sistema para evitar que ante un riesgo se produzcan incidentes que perjudican al paciente. Por ejemplo pueden darse fallas en la supervisión, la comunicación, formación o se emplee una técnica inadecuada, materializándose el error.
Se clasifican en incidentes que son los estos que no llegan a materializarse y en eventos adversos relacionados con la hospitalización.
Hay riesgos inevitables por ejemplo los riesgos relacionados con pruebas diagnosticas, medios de contraste, administración de medicamentos entre otros hay otros evitables ya que están relacionados con los fallos del sistema.
